Al Dirigente scolastico………………………. 

Il sottoscritto………………………………………………nato a………………………………………il…………….
in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di……………………, con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato, a seguito dell’avvenuta/o adozione/affidamento del minore…………………………..
nato a……………………………il……………….e,   pertanto, di età non superiore ad anni 6 
 
CHIEDE
 
ai sensi dell’art. 31, comma 1, del decreto legislativo 26.3.2001, n. 151, l’applicazione dell’art. 26, comma 1, del predetto decreto legislativo, a far tempo dal………………….. data dell’effettivo ingresso del minore in famiglia, e fino al………………….. .
 
A tal fine il sottoscritto dichiara che:
 
 la propria coniuge………………………..nata a ………………..il……………… è affetta da grave infermità, come da allegata certificazione medica;
 
 la propria coniuge………………………..nata a ………………..il……………… ha abbandonato la famiglia, come da allegata dichiarazione resa ai sensi dell’art. 47 del DPR 28.12.2000, n. 445;
 
 la propria coniuge………………………..nata a ………………..il……………… è deceduta in data……………
come da allegata certificazione;
 
 il minore……………………………….nato a ………………..il………………, gli è stato dato in affidamento esclusivo, come da allegata documentazione;
 
e, pertanto, chiede l’applicazione dell’art. 28 del decreto legislativo 26.3.2001, n. 151.
 
Il sottoscritto fa presente che eventuali comunicazioni potranno essere effettuate al seguente indirizzo:
 
……………………………………………………..tel ……………………………… e-mail…………………………...

Data……………………………                                                                          Firma………………………….