Al Dirigente scolastico…………………………..

Il sottoscritto………………………………………………...nato a…………………………………il………………….
 
In servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di docente con contratto a tempo indeterminato /determinato, comunica che:
 
  la propria coniuge………………………………………….nata a…………………….il……………. è affetta da “grave infermità”, come da allegata certificazione medica;
 
 la propria coniuge………………………………………….nata a…………………….il……………., ha abbandonato la famiglia come da allegata dichiarazione resa ai sensi dell’art. 47 del DPR 28.12.2000 n. 445;
 
 la propria coniuge………………………………………….nata a…………………….il……………., è deceduta in data………………., come da allegata certificazione;
 
 il/la figlio/a…………………………………………nato/a a…………………..il………………gli è stato/a dato/a in affidamento esclusivo, come da allegata documentazione;
e, pertanto, chiede l’applicazione dell’art. 28 del Decreto Legislativo 26.3.2001, n. 151, a decorrere dal………
e fino al……… (occorre tenere conto dell’eventuale periodo già fruito dal coniuge). 
Allega certificato di nascita del/la figlio/a…………………………………….. .
Il sottoscritto fa presente che eventuali comunicazioni potranno essere effettuate al seguente indirizzo.
 
…………………………………………………… tel. …………………………e-mail………………………………..
 
Data………………………………                                                  Firma………………………………………………