All’Ispettorato Provinciale del Lavoro
Via……………………………………
……………………………………….
 
La sottoscritta………………………………nata a…………….il……………,residente in…………….Via………...
 
…………., CAP……………Tel…………………..Fax……………., con la qualifica di……………, con contratto 
 
di lavoro a tempo indeterminato/determinato
 
CHIEDE
 
l’interdizione dal lavoro, ai sensi dell’art. 17 del decreto legislativo 26.3.2001, n. 151 a partire 
 
dal…………per complessivi giorni……… .
 
La sottoscritta comunica il domicilio presso il quale desidera sia effettuata l’eventuale visita medico-fiscale:
 
Via/Piazza……………………………………., n………………. -……………… .
 
E che il nominativo segnato sul citofono/campanello di casa è il seguente……………… .
 
A tal fine si allega il certificato medico redatto dal dott……………………in data………, indicante anche 
 
diagnosi, prognosi e data presunta dal parto.
 
Informa, infine, che l’ASL di appartenenza è la n. ………di………………. .
 
Data………………………………….                                                           Firma…………………………..

 
Al Dirigente Scolastico…………………………………
 
La sottoscritta…………………………….nata a………………….il………………., in servizio presso codesto/a 
 
Circolo/Scuola/Istituto Comprensivo/Istituto in qualità di………………, ai sensi dell’art. 1 del D.L.vo 26.3.2001, 
n. 151,
 
COMUNICA
 
che  usufruirà a far data dal………….dell’interdizione anticipata dal lavoro come risulta dall’allegato certificato medico. 
 
Si allega altresì la copia della  domanda e la  fotocopia della ricevuta dell’avvenuta presentazione 
 
all’Ispettorato Provinciale del Lavoro.

Data…………………………..                                                   Firma……………………………………