Al Centro Servizi Amministrativi di……………………………………..
(da compilare in carta semplice ed inoltrare per via gerarchica)

Il/la sottoscritto/a…………………………………………………nato/a a…………………………….il……………
in servizio presso………………….., essendo stato/a nominato/a  a tempo indeterminato per…………………… (citare la legge d’immissione in ruolo o il concorso)  con decorrenza giuridica dal……………..ed economica
dal………………….., con la qualifica di docente di scuola………………………..,avendo superato il periodo di prova/l’anno di formazione il……………… e trovandosi nelle condizioni e col possesso dei requisiti,
 
CHIEDE,
 
a norma della legge 576/1970 successivamente integrata dall’art. 485 e seguenti del D.L.vo 16.4.1997 n. 297, il riconoscimento ai fini della carriera dei seguenti servizi prestati prima della nomina a tempo indeterminato, per i quali non è in godimento di pensione:
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
A.S. ……dal………al………presso……………………. A.S. ……dal………al………presso…………………….
 
Chiede, inoltre, a norma dell’art. 20 della legge 24.12.1986, n. 958 e dell’art. 7 della legge 30.12.1991, la valutazione del servizio militare di leva (o sostituto equiparato) dal………..al……….presso…………………….. ( Si precisa che la valutazione di cui trattasi riguarda il servizio militare in corso di svolgimento alla data del 30.1.1987 o quello prestato successivamente. Non riportare se non interessa.).
 
Si allegano i seguenti documenti in carta semplice:
 
copia autenticata del titolo di studio;
n. ……….certificati di servizio
altri documenti……………………
 
Data……………………                                                              Firma……………………….