All’Ufficio Scolastico Regionale
C.S.A. di………………………………  (1)
 
Via…………………………………..N……
c.a.p…………..     Città………………….

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………., insegnante con contratto a tempo indeterminato di………………………….(2) nella scuola ( o istituto)…………………………..nel comune di………………………., in assegnazione provvisoria ( oppure: incaricato della presidenza) per il corrente anno scolastico nella scuola ( o istituto)………………………..di……………………….83), chiede per l’anno scolastico 2002/2003 la conferma dell’incarico di presidenza nella medesima scuola ( o istituto) (3) (4) o il conferimento dell’incarico di presidenza nelle scuole ( o istituti)……………………………(5).
 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:
 
di essere incluso/a nelle graduatorie di merito del Concorso a posti di preside delle scuole ( o istituti) (6), bandito con D.M. .……………………….(3);
 
di essere insegnante con contratto a tempo indeterminato in possesso dei requisiti indicati nell’art.3 dell’O.M. n. 44/2002 e negli artt. 408 ss. Del D.L.vo n. 297/1994 per la partecipazione ai concorsi a posti di preside nelle scuole ( o istituti)…………………………….(3) (6) (7);
 
di aver superato le prove del concorso a posti di preside di (6) bandito con D.M………., con votazione complessiva di………….( voto di esame…………..punteggio per titoli………………..) (3);
 
di essere stato nominato/a………….dal………………..nei ruoli dei docenti di……………..nei licei artistici ( o: istituti d’arte), ai sensi della legge……………………(3) (12);
 
di non aver riportato le seguenti qualifiche per il servizio prestato come preside incaricato:
 
anno scolastico 1996/1997………………………;
anno scolastico 1997/1998………………………;
anno scolastico 1998/1999……………………… .
 
di avere diritto alla precedenza prevista dall’art. 5 comma 5 bis dell’O.M. citata, in quanto……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 
di aver diritto alla precedenza prevista dal comma 5 bis dell’OM citata, in quanto ha svolto 3 ( o più) anni di incarico di presidenza (3).
 
Dichiara di preferire, nell’ordine sottoindicato, le seguenti sedi ed istituti (4)………………………………………
 
di non gradire incarichi in scuole diverse da quelle indicate (3)
 
di presentare domanda anche per le graduatorie relative ai seguenti tipi di istituto e pertanto indica l’ordine di preferenza fra i vari tipi:………………………………………………………………………………………..(3) (11).
 
Allega i seguenti documenti ( oppure: fa riferimento ai seguenti documenti allegati alla domanda di incarico di presidenza per l’anno in corso al competente ufficio scolastico territoriale) (10)…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 
Data……………………………..                           Firma…………………………………………
 
Tel……………………………….                          e-mail………………………………………….