All’Ufficio di Segreteria per la Conciliazione
presso C.S.A. di ……………………………
 
All’Ufficio del Contenzioso
Dell’Ufficio Scolastico Regionale del……………………….

Il/la sottoscritto/a ins./prof…………………………………………………nato/a a………………………il…………..
 
residente a…………………… domiciliato/a  a………………….via/piazza……………………………..tel………..
 
e-mail……………………docente con contratto a tempo indeterminato di scuola………………..cl. conc……….,
 
titolare presso……………………………………….., in servizio presso…………………………………………….,
avendo presentata documentata istanza di trasferimento/passaggio di cattedra/passaggio di ruolo per l’anno 
 
scolastico 2002/2003 per sedi della Provincia di ………………….. e avendo preso visione dell’elenco dei 
 
trasferimenti e passaggi per la scuola…………………… pubblicato all’albo del C.S.A. di……………………….
 
Il………………….;
CHIEDE
 nell’ambito della procedura di trasferimento/passaggio di cattedra/passaggio di ruolo per l’a.s. 20002/2003
 
relativa alla scuola………………………, ai sensi dell’art. 1 dell’Accordo per la disciplina sperimentale di 
conciliazione e di arbitrato per il personale della scuola, sottoscritto il 18.10.2001, richiamato dall’art. 14 del 
contratto sulla mobilità del personale della scuola sottoscritto il 21.12.2001,  il tentativo di conciliazione
 
PER I SEGUENTI MOTIVI
(ESPORRE SOMMARIAMENTE I FATTI E LE RAGIONI A FONDAMENTO DELLA RICHIESTA)
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
 (eventualmente) Trattandosi, di errore materiale, il/la sottoscritto/a chiede che in autotutela vengano apportate le opportune rettifiche ai trasferimenti e passaggi disposti nella scuola……………………… .
 
Si comunica  che viene nominato come proprio rappresentante nel collegio di conciliazione…………………….
 
………………………………( specificare il nome del proprio rappresentante o la delega per la nomina medesima ad un’organizzazione sindacale).
In attesa di un vostro sollecito riscontro, si porgono cordiali saluti.
 
Per comunicazioni:
 
indirizzo…………………………………………., indirizzo scuola di servizio ………………………………………,
 
tel…………………………….. cellulare……………………………. e-mail……………………………….;
 
( eventualmente) Si allega:
 
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Data………………                                                                   Firma………………………………….